ࡱ>  Pbjbjbb __! ^^& $PB$C&pZZZQCSCSCSCSCSCSC$FH\wC9^,@( 4wC^^ZZ|Cx%x%x%<j^Z^ZQCx%QCx%x%;l_>`Wd=*=CC0C9=&.I X.IT_>,>.IE@x%wCwCb"C.I X $: UNIVERSIDAD MARQUETTE FORMULARIO DE AUTORIZACIN PARENTAL (agregue el ttulo del proyecto) (agregue el nombre del Investigador Principal) (agregue el Departamento Acadmico) Su hijo(a) ha sido invitado a participar en este estudio de investigacin. Antes de permitir que su hijo(a) participe, es importante que lea y comprenda la siguiente informacin. La participacin es completamente voluntaria. Pregunte cualquier punto que no comprenda antes de decidir si permite o no que su hijo(a) participe. PROPSITO: El propsito de este estudio de investigacin es (sta debe ser una declaracin breve y concisa que pueda ser claramente entendida por personas sin conocimiento del campo del investigador; evite terminologa tcnica). Su hijo(a) ser uno de los aproximadamente X participantes en este estudio de investigacin. PROCEDIMIENTOS: (ste debe ser un informe paso a paso de los procedimientos observados/experimentados por el/la nio(a) participante. Si se realizara una grabacin de audio o video, incluya una declaracin como Su hijo(a) ser grabado en audio durante la parte de la entrevista del estudio para garantizar la precisin. Las cintas sern posteriormente transcritas y destruidas despus de X aos de haber concluido el estudio. Por motivos de confidencialidad, el nombre de su hijo(a) no se grabar.) DURACIN: La participacin de su hijo(a) consistir en (Aqu se debe informar a los padres el nmero de sesiones, minutos, horas, das, etc. que su hijo(a) participar activamente en la investigacin). RIESGOS: Los riesgos asociados con la participacin en este estudio incluyen (Ningn estudio est exento de riesgos. Si los riesgos son mnimos, indique que los riesgos no son mayores a los que el/la nio(a) experimentara en la vida cotidiana. Si hay riesgos identificables, enumere los riesgos y describa las medidas preventivas implementadas para evitar tales riesgos. Dependiendo del tipo de investigacin que est realizando, usted podra tener acceso a informacin que lo obligue a reportar abuso infantil, negligencia infantil, abuso de personas mayores o intencin de daarse a s mismo o a otros. En este tipo de investigaciones, esto debe mencionarse como un riesgo para los participantes). BENEFICIOS: Los beneficios asociados con la participacin en este estudio incluyen (Al hablar de los beneficios nos referimos a aquellos que son directos. En ocasiones, las investigaciones brindan a los sujetos algn tratamiento, diagnstico o examen de alguna enfermedad o afeccin. En estos casos, la investigacin implica evaluaciones que podran beneficiar a los sujetos al mejorar su problema de salud o proporcionar una mejor comprensin de la misma. Los investigadores deben detallar claramente los beneficios potenciales en el formulario de consentimiento, sin exagerarlos. Adems, los beneficios no se pueden garantizar. No todos los estudios tienen beneficios directos para los sujetos. Si el estudio no brinda beneficios directos a los sujetos, indquelo. Tambin podra incluir una declaracin de que la participacin podra ayudar a proporcionar una mejor comprensin del tema que se est investigando. CONFIDENCIALIDAD: Toda la informacin que su hijo(a) revele en este estudio ser confidencial. A todos los datos de su hijo(a) se les asignar un nmero de cdigo arbitrario en vez de utilizar el nombre de su hijo(a) u otra informacin que pueda identificarlo(la) como un individuo. Cuando se publiquen los resultados del estudio, su hijo(a) no ser identificado por su nombre. Los datos se eliminarn triturando los documentos en papel y borrando los archivos electrnicos (nmero de aos o meses, etc.) despus de finalizar el estudio. (Una declaracin que describa los procedimientos implementados para proteger la privacidad y confidencialidad de el/la nio(a) participante. Describa cmo, dnde y por cunto tiempo se almacenarn los datos, adems de cmo se eliminarn los mismos y si se anticipa usar los datos en el futuro. Tambin, describa cmo se mantendrn las cintas (si se usan) y cundo se borrarn. De igual forma, comunique cules sern los lmites de la confidencialidad. Por ejemplo, si se utilizan grupos focales, no se puede garantizar que otros participantes mantendrn la confidencialidad y privacidad del sujeto. (Indique algo as: "Todos los participantes del grupo focal deben mantener las conversaciones confidenciales. Sin embargo, los investigadores no pueden garantizar que todos los participantes del grupo focal respetarn la confidencialidad de los dems".) Para investigaciones reguladas por la Administracin de Alimentos y Medicamentos (FDA), incluya una declaracin que indique que los registros de la investigacin pueden ser inspeccionados por la Administracin de Alimentos y Medicamentos. Los registros de la investigacin de su hijo(a) podran ser inspeccionados por la Junta de Revisin Institucional de la Universidad Marquette o sus designados, (agregue el patrocinador del estudio si lo patrocina alguna agencia de financiacin y la FDA para investigaciones reguladas por la FDA) y (segn lo permita la ley) por agencias estatales y federales. COMPENSACIN: (Elimine esta seccin si no aplica. Si aplica, describa el monto de la compensacin, cmo y cundo se distribuir y en qu forma. El asunto clave que evaluar la Junta de Revisin Institucional es la posibilidad de que la compensacin sea coercitiva. Si se harn pagos prorrateados a los sujetos por retirarse anticipadamente o por otro propsito, indquelo claramente. Costos extras para participar: (En ciertas ocasiones la investigacin requiere que los sujetos paguen con su propio dinero ciertos aspectos del estudio de investigacin. Esto podra incluir, entre otros, el costo del transporte al lugar del estudio, costos relacionados con los medicamentos y otros tratamientos, costos de artculos relacionados con el estudio, entre otros. Si no hay costos adicionales para los sujetos, omita esta seccin.) LESIN O ENFERMEDAD: (Esta seccin no es necesaria a menos que el proyecto implique ms que un riesgo mnimo). La Universidad Marquette no proporcionar tratamiento mdico ni compensacin financiera si su hijo(a) se lesiona o se enferma como resultado de participar en este proyecto de investigacin. Sin embargo, usted no renuncia a ningn derecho ni desiste de ninguna demanda por negligencia. NATURALEZA VOLUNTARIA DE LA PARTICIPACIN: La participacin de su hijo(a) en este estudio es completamente voluntaria y su hijo(a) podra retirarse del estudio y dejar de participar en cualquier momento sin penalizacin ni prdida de los beneficios a los cuales su hijo(a) tiene derecho. (Seale el procedimiento para que un participante retire sus datos. Aunque los participantes deberan tener la posibilidad de parar su participacin en cualquier momento, durante el proceso de investigacin ocurren situaciones que lo hacen difcil o incluso imposible. Por ejemplo, si en algn momento durante el proyecto de investigacin los datos quedaran sin identificacin, no sera razonable encontrar y extraer los datos de una persona en particular de todo el conjunto de datos. En esta seccin, tambin indique qu suceder con los datos si los participantes se retiran). Informacin de contacto: Si tiene alguna pregunta sobre este proyecto de investigacin, comunquese con (agregue el nombre y la informacin de contacto tanto del Investigador Principal como de todo personal de investigacin adicional a quienes tambin podran contactar los participantes). Si tiene preguntas o inquietudes sobre los derechos de su hijo(a) como participante en una investigacin, puede comunicarse con la Oficina de Cumplimiento en la Investigacin (ORC) de la Universidad Marquette al (414) 288-7570. HE TENIDO LA OPORTUNIDAD DE LEER ESTE FORMULARIO DE AUTORIZACIN PARENTAL, HACER PREGUNTAS SOBRE EL PROYECTO DE INVESTIGACIN Y ESTOY PREPARADO(A) PARA AUTORIZAR QUE MI HIJO(A) PARTICIPE EN ESTE PROYECTO. ____________________________________________ __________________________ Firma(s) de padre y/o madre Fecha ____________________________________________ Nombre(s) de padre y/o madre ____________________________________________ _________________________ Firma del(la) investigador(a) Fecha      Iniciales: __________ Pgina  PAGE 2 de  NUMPAGES 3 Fecha: __________  Initials: __________ Page  PAGE 1 of  NUMPAGES 3 Date: __________ Page  PAGE 3 of #$.19:;Z[rs   ҿҿҬvc%h6PhX7>B*CJaJmH phsH %h6PhJB*CJaJmH phsH hrB*CJaJmH phsH %h6PhPCB*CJaJmH phsH %hh-HB*CJaJmH phfsH %h6PhJB*CJaJmH phfsH %h6PhPCB*CJaJmH phfsH hrCJaJmH sH h6PhPCCJaJmH sH &:[ 9 : / 0 MNR $a$gdPgdWgd\^gdX7>$a$gdol$a$gdPC$a$gdM ]  2 3 4 E N P n o y    8 9 : ű|p||||||ahhX7>CJaJmH sH hrCJaJmH sH h6PhX7>CJaJmH sH %h6PhPmB*CJaJmH phfsH %h6PhX7>B*CJaJmH phfsH &h6PhX7>0J>*CJ\aJmH sH &h6PhX7>0J5>*CJaJmH sH %hh_B*CJaJmH ph2sH %h6PhPCB*CJaJmH phsH : I J K L N O \ c      y {   ! $ ) * + , - . / 0 ̼̼̩̼̼̖̼̼̄p&hhX7>0J5>*CJaJmH sH #h6PhX7>0J5CJaJmH sH %h6Ph%B*CJaJmH phfsH %h6PhPmB*CJaJmH phfsH hrB*CJaJmH phfsH %h6PhX7>B*CJaJmH phfsH h6PhX7>CJaJmH sH "h6PhX7>5CJ\aJmH sH )0 6 9 : Q X d f g h k o H23Ezgg%h6PhJB*CJaJmH phfsH %hh%B*CJaJmH phfsH %h6PhX7>B*CJaJmH phfsH hrB*CJaJmH phfsH hB*CJaJmH phfsH %h6Ph%B*CJaJmH phfsH hrCJaJmH sH h6Ph%CJaJmH sH "h6Ph%5CJ\aJmH sH (E`e  )689ITU\`dequv|}ƴoo%h6PhSB*CJaJmH phfsH hrB*CJaJmH phfsH %h6PhnAOB*CJaJmH phfsH h6PhnAOCJaJmH sH "h6PhnAO5CJ\aJmH sH %hhnAOB*CJaJmH phfsH %h6PhJB*CJaJmH phfsH %h6Ph%B*CJaJmH phfsH +}~>OxIqr69LMNOS^_`{췥hrCJaJmH sH h6PhWCJaJmH sH "h6PhW5CJ\aJmH sH h6PhnAOCJaJmH sH %h6PhCOB*CJaJmH phfsH %h6PhSB*CJaJmH phfsH %h6PhnAOB*CJaJmH phfsH 6&NOQRUZ]i "Pjp  4N =ơhrB*CJaJmH phfsH hMB*CJaJmH phfsH %h6PhMB*CJaJmH phfsH "h6PhW5CJ\aJmH sH %h6PhWB*CJaJmH phfsH h< CJaJmH sH hrCJaJmH sH h6PhWCJaJmH sH 2=@Z`cfv-[^=@0CKLNUVW%h6Phz 7B*CJaJmH phfsH hrCJaJmH sH h6PhWCJaJmH sH %h6PhWB*CJaJmH phfsH H #$=FKQ  =AGJLQcfmnȍ̹̦||||||||||||||||||%h6PhPB*CJaJmH phfsH ,h6PhP0J5;>*CJ\aJmH sH %h6Ph!B*CJaJmH phfsH %h6Phz 7B*CJaJmH phfsH %h6PhWB*CJaJmH phfsH h6PhWCJaJmH sH "h6PhW5CJ\aJmH sH 0opz     8 M Q R S W ` a b h j s { !'!4!7!T!!!!!«윜rhrh2CJaJmH sH hrhrCJaJmH sH hrCJaJmH sH h6PhPCJaJmH sH ,h6Phg 0J5;>*CJ\aJmH sH ,h6PhP0J5;>*CJ\aJmH sH %h6PhPB*CJaJmH phsH %h6PhPB*CJaJmH phfsH )R S !!D%E%K'L'((p((())T)U))*****gd\ $ !a$gdrz $ !a$gdrzgd-gdB!$a$gdB!$a$gdr$a$gdVf!!!!" 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Otherwise, ignore this comment. PPPPPgd\gdkPPh6PhVfCJaJmH sH 6&P1h:p/ =!"#n$% 9 0&P1h:p\"/ =!"#$% F_nV)A+$ 3[JFIFC      C  4" }!1AQa"q2#BR$3br %&'()*456789:CDEFGHIJSTUVWXYZcdefghijstuvwxyz w!1AQaq"2B #3Rbr $4%&'()*56789:CDEFGHIJSTUVWXYZcdefghijstuvwxyz ?(((((((8ހ k~?ں_ ZƃRj'Y 1Ͻ7^}xAwōp [Am,fE5`:*N㝭z0ʕ:ъm_Cve~f"9Ğu爼9g}v6]-  @ぃؑ|Ta?\k5KSWKg|5 F +T0*|;Aq?NPklUVy\J7~o wk\ѿc;{NGg Yio]ſ)~؆>\h$FUG v g2Fضֿ&|n/ 6bA+Rf=5.< |Q3B$+PTh-I8tH0# :[cR^ϻO;zєV-QM=iUNk6E ۗ4PEPEPEPEPEPEPEPEPEPEPEPEPEPEPSzH+*JuwM?QY x<Qoqgwkq$M/?ZAoYt6jk.RAeGV7Z#୿H?rmOȵ5x"D<% ڒ^ŲBeMѮ^k҉`ܨE | |*B[{+QRm mg4qLU e=kٓ޾[XiockCtF\0cuS N~g UBT*y/ͿO33VJ^Vz x[Xw|?G)1-rt]J$RگbIxw>*."8':u%R\ ^g{Mtljnv.%~}-n˺[/^׃aZ&k8/f*fe0CBJ.Ac~9Ëψ_ލvs~-`xTd홒 FX&#TѾ ~kךLj5 Ev uqo+,Xvb30|mxV«O&aq1i ˞ LƵ,[R济3M&QjVImgfRtSlѻV>9jm-}a} /|Hٯx;n{x^PLF!5;s郟0s_Fƿ6qСC#0xv8:E:?=QE ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( (>d3e?٪nkq3e?٪jkxOx9H'6Y𝥅ֱ j~Ӯ.nZt%fij`vpud5;[S5t+$32a#ǠF(O^y CLuῌ/eFv}ё0>bN6 G!&i?ᶽҼAzylD5mqڌJq?xat:I)Ye'ꏲ=HMOKk&wyĺ}-⻋;q#eHlYX(;y8}LVDkn`P#fr3c9N?Ec_'{_?pnWR)GȮU(~&=,:F5QRt9͜/{_405> t!,?&<{x]:Om[2B:\ Ok_Zm7Z?+GSӦ%o&hx;f,e$g _e4~QNQNAEP0(((((((((((((O(?]3M1Ʒy]B58Golk9?F z/G_䏺7>"揢jQ'U IeccwFNA>XG:.GxV!k(I H c?k`Sm_)eTdӏ}Ohb^M^_ (Q@Q@Q@Q@Q@Q@Q@Q@Q@Q@Q@Q@Q@2Golk9֯?F(?]3M1?F z/͞kG??hmZl_gyIIPHf;|M.|9xJ!{%&h8ϰ*sIT5Poi7uIy\<\_o]>눸9a+K8GufwguĬ}OW*T6_Щ ][ x^!$Ry!LL3n Q_ _p>-5&"heW/,4#b6rX5ֵܶ Sm}w6p퐬ve~w'&ȁ?U"i~񷛮jV/mRt wnߺTI!u K~ G9֔,67>^mZoY]k9nVN-Z沽Oѿ[zΙ$޳xwI֕&5խK!1V*f@s `χ)! 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